Śpiączka

Śpiączka??? Brzmi przerażająco, prawda? A co to tak naprawdę oznacza? W jakim stanie jest wtedy człowiek? Słyszy, czuję, widzi? Czy możemy mówić o śpiączce gdy osoba jest po wypadku 5 lat, ma otwarte oczy, ale nie mówi, nie rusza nogami i rękoma? Tych pytań jest bardzo dużo…Postaram się jednak w bardzo prosty sposób wyjaśnić ten termin, a dla osób zainteresowanych dokładnym, może bardziej naukowym, poznaniem tematu, podaję literaturę specjalistyczną.

Aktualnie wzrasta liczba zdarzeń, które powodują, że osoby po ciężkim urazie czaszkowo-mózgowym w skutek niedotlenienia mózgu zapadają w śpiączkę (coma). W wyniku rozwoju technologii medycznej ratuje się osoby, które doznały ciężkich uszkodzeń również pnia mózgu (Nolte, 2011a). Dużą trudność sprawia terminologia, która nie określa dokładnie stanu przytomności i świadomości. Rzadko wprowadza się określenie stan minimalnej świadomości czy zespół zamknięcia. Często stosowane w Polsce określenie śpiączka kojarzy się ze stanem snu, a w rzeczywistości podobieństwo kończy się na hipoaktywności układu nerwowego, poniżej progu przytomności. Śpiączka jest stanem ostrym, w którym pomimo nawet intensywnej stymulacji osoba nie wybudza się. Wyróżnia się dwie główne przyczyny: rozlane uszkodzenie kory mózgowej obu półkul i/lub obustronne zmiany substancji białej lub w tworze siatkowatym.

Wybudzanie ze śpiączki też ma odmienne profile przebiegu, co najczęściej jest związane z głębokością deficytu neurologicznego. Odzyskanie świadomości jest uwarunkowane kilkoma czynnikami, np. etiologią choroby czy urazu, stanem medycznym pacjenta, wiekiem (Young-Ju, 2011). Ma to swoje uzasadnienie, wiemy bowiem, że wraz z wiekiem maleje objętość istoty szarej i istoty białej (Rostowski, 2012). Ponadto im człowiek starszy, tym mniejsza jest plastyczność mózgu (Di, Schnakers, 2012) z powodu ograniczenia wzrostu synaps i ich gęstości, obniża się aktywność neurotransmiterów, co powoduje ubytek neuronów i synaps. Niektórzy badacze wskazują też na możliwość określenia szans wybudzenia ze śpiączki na podstawie badania słuchowych potencjałów wywołanych (Tzovara i in., 2013). Przywrócenie przytomności nie oznacza, że osoba odzyskała świadomość (Pąchalska, 2007). Za moment wybudzenia ze śpiączki uznaje się otwarcie oczu, które traktowane jest jako powrót reakcji odruchowych (Laureys, 2007). Może się jednak zdarzyć, że nastąpi śmierć pnia mózgu i ustają tym samym wszystkie funkcje mózgu (Norkowski, 2013). Jest to stan nieodwracalny i nie może być mylony ze śpiączką (Schnakers, Laureys, 2012). Autorzy wśród podstawowych kryteriów wskazujących, że osoba znajduje się w śpiączce wymieniają: brak otwarcia oczu, brak oznak rozumienia poleceń, brak samodzielnego oddechu oraz niemożność porozumiewania się.

Pomimo rozwoju technik neuroobrazowania, ciągle istnieje problem z trafnym rozróżnieniem stanu, w jakim znajduje się osoba po śpiączce. Niejednokrotnie wynika to z małej dostępności aparatury i inwazyjności związanej z jej zastosowaniem, a także niedokładnej interpretacji wyniku (Buczny, 2010; Gazzaniga, 2013). Herzyk, Sobczak, Wereszczyński (2010) stawiają pytanie dotyczące mózgowych odpowiedzi na sygnały z otoczenia, przy niskich reakcjach behawioralnych lub nawet ich braku, jako podstawie wnioskowania o stanie świadomości pacjenta. Massimini, Boly, Casali, Rosanova, Tononi (2009) zastanawiają się, co jest ważne dla świadomości w mózgu, czy wystarczy określić poziom aktywności. Sugerują, że należy zbadać, w jakim stopniu poszczególne obszary systemu korowo-wzgórzowego mogą oddziaływać przyczynowo i wytwarzać specyficzne odpowiedzi. Tym samym poszukują markera świadomości. Nietrafność oceny może spowodować, że osoby, które mają zachowaną świadomość zostaną zdiagnozowane jako pozbawione logicznego kontaktu. W konsekwencji przekreśla się ich szansę na efektywną rehabilitację i znalezienie drogi komunikacji niewerbalnej (Dalakaki, Mantzouranis, 2012; Kwiatkowska, 2014). Pomijana jest tym samym, ważna zasada neuroplastyczności. Do tej pory przeprowadzono niewiele badań w tym zakresie, jednak ich wyniki są względnie spójne. Badacze wskazują, że zarówno neurogeneza występująca głównie w korze asocjacyjnej czołowo-ciemieniowej, jak i apoptoza, w grupie osób z uszkodzeniem mózgu są ograniczone, ale nie całkowicie zniesione (Demertzi i in., 2011). Dzięki procesowi neurogenezy (Talar, 2014) tworzą się nowe neurony z komórek progenitorowych, a to daje większe szanse na odzyskanie sprawności dla osób po ciężkich urazach mózgu (Vetulani, 2010). W tym miejscu warto wspomnieć o tzw. diaschizie, która często dotyka osoby bezpośrednio po urazie czaszkowo-mózgowym. Najogólniej ujmując jest to pewna reakcja szoku neuronalnego, przejawiająca się w osłabieniu bądź ustaniu procesów wzajemnego pobudzania i hamowania różnych struktur mózgowym (Jodzio, Nyka, 2008). Istotne jest to, że reakcja diaschizy ma charakter przemijający, dlatego tak ważne jest rozłożone w czasie i wielokrotnie powtarzane diagnozowanie pacjentów.

W diagnostyce wyodrębnia się następujące zespoły przytomności i świadomości: śpiączkę patologiczną, stan wegetatywny, stan minimalnej świadomości, mutyzm akinetyczny, zespół zamknięcia oraz przemijające stany zaburzeń świadomości (Damasio, 2000; Herzyk, 2011; Laureys 2005; Pąchalska, 2007; Talar, 2002). W śpiączce patologicznej osoba nie jest zdolna do jakichkolwiek odpowiedzi na zewnętrzne bodźce, pozostaje w bezruchu i nie otwiera oczu pomimo wielu, nawet silnych bodźców (Plum, Posner, 1982). Śpiączka jest skutkiem uszkodzeń strukturalnych oraz dysfunkcji biochemicznych lub metabolicznych mózgu. Może to nastąpić w wyniku ciężkiego urazu czaszkowo-mózgowego, udaru lub wylewu, zatrzymania krążenia i oddychania, leków, toksyn, chorób neurodegeneracyjnych, zapalenia opon mózgowych czy hipoglikemii. W każdym przypadku, w którym dochodzi do śpiączki, uszkodzona zostaje górna część pnia mózgu obejmująca rejon zwany tworem siatkowatym czy jądrem siatkowatym oraz podwzgórze i wzgórze (Damasio, 2000). Śpiączka jest przykładem zaburzenia świadomości rdzennej, któremu towarzyszą zaburzenia czuwania.

Reasumując, w śpiączce stwierdza się brak świadomości, przytomności, funkcji słuchowych, wzrokowych, ruchowych. Zniesione jest porozumiewanie się i okazywanie emocji. W badaniach neuroobrazowych widać globalnie zredukowany metabolizm tkanki nerwowej do około 50% (Herzyk, 2011). W ostatnich latach zauważa się wzrost zainteresowania problematyką śpiączki, jest więcej badań, pojawiają się nowe kontrowersyjne metody mające przywracać świadomość, jak farmakologia (np. zolpidem) czy też stosowanie prądu elektrycznego co wpływa na lepsze definiowanie problemu. Jednakże ocena behawioralna, a przede wszystkim techniki neuroobrazowanie często wywołują dylematy etyczne (Demertzi, Laureys, Boly, 2009). Zwrócono chociażby uwagę na udział osób niezdolnych do komunikacji werbalnej w badaniach eksperymentalnych. Kolejny dylemat etyczny związany jest z pytaniem, na ile rodziny pacjentów powinny być informowane o ewentualnym błędnym zdiagnozowaniu (Górska, Koculak, Brocka, Binder, 2014).

Śpiączka zwykle trwa od dwóch do czterech tygodni. Po tym czasie, stan pacjenta zwykle albo mocno się pogarsza, albo pacjent się wybudza (Herzyk, 2011). W kontekście wybudzenia można mówić o odzyskaniu świadomości lub o odzyskaniu sprawności. O powrocie do przytomności można mówić, gdy u pacjenta zaobserwuje się realne dowody na istnienie świadomości własnej osoby i otoczenia, trwałej obecności odruchów na bodziec wizualny i dźwiękowy oraz interakcji z innymi (ocena w skali GCS). Powrót do sprawności wiąże się natomiast z mobilnością, zdolnością komunikowania się i uczenia, umiejętnościami adaptacyjnymi oraz samoopieką, a także uczestnictwem w życiu społecznym (ocena w skali GCS). Począwszy od urazu mózgu, możliwe są różne warianty dalszego rozwoju stanu świadomości pacjenta (przedstawione schematycznie na ryc. 1), z których z oczywistych względów najbardziej pożądany jest powrót do pełnej świadomości, który jednak, niestety, jest osiągany tylko w ograniczonej liczbie przypadków.

Warto pamiętać, że wybudzenie nie oznacza, iż układ nerwowy będzie od razu w stanie pełnej aktywizacji. Może bowiem przejść w stan wegetatywny (vegetative state, VS), stan minimalnej świadomości (minimally conscious state, MCS), zespół zamknięcia (locked-in syndrome, LIS) lub mutyzm akinetyczny (akinetic mutism, AM). Bardzo ważna jest trafna diagnoza stanu, w jakim jest osoba po ciężkim urazie czaszkowo-mózgowym czy niedotlenieniu mózgu, ponieważ tylko na tej podstawie można dokonać oceny prognostycznej i identyfikacji patofizjologicznej (Giacino, Hirch, Schiff, Laureys, 2006). Trafna diagnoza wyklucza błędy w ocenie stanu pacjenta, które dotyczą, zdaniem badaczy (Childs, N., Mercer, Childs, H. W., 1993; Zeman, 1997), aż 43% wśród wszystkich osób z zaburzeniami świadomości. Niestety, niejednokrotnie zauważa się, brak trafnej diagnozy i oceny rzeczywistego stanu świadomości osób wybudzonych ze śpiączki. Wynika to z faktu, że ocena dokonywana jest jedynie we wczesnym stadium urazu czaszkowo-mózgowego/niedotlenienia mózgu. Brak jest natomiast uzupełniania wiedzy o osobie badanej oraz ciągłej korekty w procesie diagnozowania i stymulowania.

Z badań wynika, że nawet po ciężkich uszkodzeniach mózgu i w warunkach długotrwałego ograniczenia reakcji behawioralnej, osoby mogą mieć zachowane funkcje języka i poznawcze wyższego poziomu (Laureys, Schiff, 2012).

Rycina. 1.

Możliwe warianty dotyczące stanu świadomości pacjentów po ciężkich urazach mózgu (Czyżewski, Kunka, 2014)

(fragment książki: Kwiatkowska, A., Czyżewski, A. (2017). Komputerowe oko świadomości. Warszawa: Akademicka Oficyna Wydawnicza)

LITERATURA:

• Buczny, J. (2010). Psychologia Zombie. Czy społeczna neuronauka to nadużycie? W: A. Kolańczyk, B. Wojciszke (red.). Motywacja umysłu, (s. 257-275). Sopot: Wydawnictwo Smak Słowa.

• Childs, N., Mercer, W. N., Childs, H. W. (1993). Accuracy of diagnosis the persistent vegetative state. Neurology, 43, 1465-1467.

• Czyżewski, A., Kunka B. (2014),  New methods for assessment and stimulation

of non-communicative patients employing advanced multimodal HCI; VII Międzynarodowa Konferencja Opieki Długoterminowej, pp.

43 – 45, Toruń, Polska, 24.9.2014 – 25.9.2014.

• Dalakaki, X., Mantzouranis, G. (2012). Reflections on coma: Man deprived of his

consciousness. The International Journal of Psychoanalysis 93, 1137-1152.

DOI: 10.1111/j.1745-8315.2012.00641.x.

• Damasio, A. R. (2000). Tajemnica świadomości. Poznań: Dom Wydawniczy REBIS.

• Di, P. C., Schnakers, C. (2012). Sensory Stimulation Program. W: C. Schnakers, S. Laureys (red.). Coma and disorders of consciousness (s. 97-103). Londyn: Springer.

• Demertzi, A., Laureys, S., Boly, M. (2009). Coma, Persistent Vegetative States and Diminished Consciousness. W: A. Demertzi, S. Laureys (red.). Encyclopedia of Neuroscience (s. 147-156). Oxford: Elsevier.

• Demertzi, A., Schnakers, C., Soddu, A., Bruno, M. A., Gosseries, O., Vanhaudenhuyse, A., Laureys, S. (2011). Neural plasticity lessons from disorders of consciousness. Frontiers in Consciousness Research, 2. DOI: 10.3389/fpsyg.2010.00245.

• Gazzaniga, M. S. (2013). Kto tu rządzi – ja czy mój mózg? Sopot: Wydawnictwo Smak Słowa.

• Giacino, J. T. , Hirsch, J., Schiff, N., Laureys, S. (2006). Functional neuroimaging applications for assessment and rehabilitation planning in patients with disorders of consciousness. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 87(12), 67-76.

• Górska, U., Koculak, M., Brocka, M., Binder, M. (2014). Zaburzenia świadomości – perspektywa kliniczna i etyczna. Aktualności Neurologiczne, 14(3), 190-198. DOI: 10.15557/AN.2014.0022.

• Herzyk, A. (2011). Neuropsychologia kliniczna wobec zjawisk świadomości i nieświadomości. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN.

• Herzyk, A., Sobczak, M., Wereszczyński, K. (2010). Odkrywanie utajonej świadomości. Czy odpowiedzi mózgowe to jedyne wskaźniki obecności procesów dowolnych/intencjonalnych u pacjentów w przetrwałymi, rozlanymi i głębokimi zaburzeniami świadomości?. Lublin: Wykład wygłoszony na Konferencji Dni Mózgu, Katolicki Uniwersytet Lubelski.

• Jodzio, K., Nyka, W. M. (2008). Neuropsychologia medyczna. Wybrane zagadnienia. Sopot: Wydawnictwo ARCHE.

• Massimini, M., Boly, M., Casali, A., Rosanova, M., Tononi, G. (2009). A perturbational approach for evaluating the brain`s capacity for consciousness. Progress in Brain Research, 177, 201-204. DOI: 10.1016/j.jsv.2004.02046.

• Nolte, J. (2011a). Mózg człowieka, anatomia czynnościowa mózgowia, t. 1. Wrocław: Elsevier Urban&Partner.

• Norkowski, J. M. (2013). Człowiek umiera tylko raz. Warszawa: Wydawnictwo TAURUS.

• Laureys, S. (2005). The neural correlate of (un)awereness: lessons from the vegetative state. Trends in Cognitive Sciences, 9(12), 556-559.

• Laureys, S. (2007). Eyes open, brain shut: the vegetative state. Scientific American, 4, 32-37.

• Laureys, S., Schiff, N. D. (2012). Coma and consciousness: Paradigms (re) framed by neuroimaging. Neuroimage, 61, 478-491.

• Pąchalska, M. (2007). Neuropsychologia kliniczna. Urazy mózgu. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN.

• Plum, F., Posner, J. B. (1982). The diagnosis of stupor and coma. Oxford University Press.

• Rostowski, J. (2012). Rozwój mózgu człowieka w cyklu życia. Aspekty bioneuropsychologiczne. Warszawa: Wydawnictwo Difin.

• Schnakers, C., Laureys, S. (red.). (2012). Coma and disorders of consciousness. Londyn: Springer.

• Talar, J. (2002). Urazy pnia mózgu. Bydgoszcz: Katedra i Klinika Rehabilitacji Akademii Medycznej im. L. Rydygiera.

• Talar, J. (2014). Śpiączka mózgowa. Przypadki kliniczne. Bydgoszcz: Wydawnictwo J. Talar.

• Tzovara, A., Rossetti, A.O., Spierer, L., Grivel, J., Murray, M. M., Oddo, M, Lucia, A. (2013). Progression of auditory discrimination based on neural decoding predicts awakening from coma. Brain: a Journal of Neurology, 136, 81-89.

• Vetulani, J. (2010). Mózg: fascynacje, problemy, tajemnice. Kraków: Homini.

• Young-Ju, K. (2011). A systematic review of factors contributing to outcomes in patients with traumatic brain injury. Journal of Clinical Nursing, 20, 1518-1532.

• Zeman, A. (1997). Persistent vegetative state. Lancet, 350, 795-799.